各種文書申込について
診断書・各種証明書の申し込みについてのよくあるご質問
病院1階④番 文書受付窓口でお申し込みください。
月曜日~土曜日(祝日除く)9:00~17:00
窓口にて直接の受付のみ対応しています。
原則として患者様ご本人(または患者様のご家族)で申し込みをお願いします。
患者様ご本人(または患者様のご家族)以外の方が申込まれる場合、委任状とご依頼者様の身分証明書(運転免許証、マイナンバーカードなどの住所のわかる公的身分証明書)をご持参ください。
※患者様ご本人(または患者様のご家族)以外の場合はお断りさせていただく場合がございます。
※患者様が既にお亡くなりの場合、患者様とご依頼者様の関係を証明出来る書類(戸籍謄本)をご用意ください。
以下をご確認ください。
- 診断書などの書類原本
- 診察券、マイナ保険証(健康保険証)(本人依頼の場合)
- 委任状(第三者依頼の場合)
- 戸籍謄本(患者様が亡くなられている場合)
※委任状はこちらからダウンロード可能です。必要な方は印刷してご利用ください。
出来上がりまではおおむね4週間ほどのお時間をいただいております。記載を担当する医師や、その他の状況次第ではその限りではございません。
「窓口受取」、「郵送受取」をお選びいただけます。
窓口受取の方は、出来上がり次第ご指定のご連絡先へお電話いたします。
郵送受取の方は、出来上がり次第ご指定のご住所へ発送いたします。(送料自己負担)
文書ごとに異なり多岐にわたりますが、比較的ご依頼の多い文書の料金は以下の通りです。
診断書(病院所定書式) | 6,600円(税込み) |
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診断書(保険会社所定書式) | 7,700円(税込み) |
臨床調査個人票 | 6,600円(税込み) |
診療情報提供書(紹介状) | マイナ保険証(健康保険証)負担割合による(250点) |
傷病手当金支給申請書 | マイナ保険証(健康保険証)負担割合による(100点) |
原則としてご本人のみ申請可能です。ご本人の公的身分証明書をご持参ください。
第三者の方が代理で申請される場合にも、ご本人の身分証明書の写しをご持参ください。
以下の書類は、事前に主治医に記載の可否などの確認を取った上でお申し込みください。
- 身体障害診断書・意見書
- 臨床調査個人票(新規)
- 国民年金・厚生年金診断書
- 後遺障害診断書
その他、ご不明な点がございましたら、下記へお問い合わせください。
(医事課 文書係)